脓毒症休克患者靶向组织灌注与大循环指导标准治疗的随机临床试验——TARTARE-2S试验

期刊：Critical Care Medicine

作者：Pettilä, VillePfortmüller, Carmen A.Perner, Anders Merz, Tobias M.Wilkman, Erika Hästbacka, JohannaLang, Matthias F. 

分区：中科院一区

影响因子：6.0

一．文章概述

目的：确定以改善组织灌注为目标，同时允许低于推荐血压的治疗（目标组织灌注[TTP]）是否比以平均动脉压 (MAP) 为指导的标准治疗 (SC) 改善预后。设计：一项随机、平行组、开放标签的临床试验，随访时间为 30 天。分组按试验地点和是否存在慢性动脉高血压进行分层。干预措施：TTP 方案包括毛细血管再充盈时间、外周皮肤温度、动脉乳酸浓度和平均动脉压 50-65 mmHg。SC 方案包括 2012 年幸存者败血症运动的血流动力学目标。核心结论：对于ICU中脓毒性休克且乳酸水平高于3 mmol/L的患者，以组织灌注为目标并允许低于推荐的平均动脉压（MAP）并未增加30天时乳酸水平正常且无需使用血管加压药/正性肌力药的存活天数。与标准治疗（SC）相比，组织灌注为目标并未发现额外的安全性问题。

二．研究背景

1. 指南推荐的局限性：证据等级不足 

脓毒性休克的标准治疗遵循国际指南（如拯救脓毒症运动指南），推荐将平均动脉压（MAP）维持在 ≥65 mmHg。

现状：虽然这一目标是临床治疗的基石，但其证据基础较为薄弱（多为中等或低质量证据）。

争议点：指南推荐的血压目标是否适用于所有患者？是否存在“一刀切”的风险？

2.血流动力学失耦联（Hemodynamic Coherence） 

这是该试验最重要的理论基础。研究表明，在脓毒性休克患者中，即使全身血压（大循环）恢复正常，局部组织的血流（微循环）也可能依然很差。

现象：使用高剂量血管加压药强行提升血压，有时反而会加剧血管收缩，损害微循环灌注。

假设：与其盲目追求血压数值，不如直接监测皮肤温度、毛细血管再充盈时间（CRT）等指标来评估组织是否真正得到了血流灌注。

3.探索“允许性低血压（Permissive Hypotension）”的可行性 

基于上述理论，研究者提出了一个颠覆性的假设：

核心策略：只要患者的组织灌注指标（如乳酸正常、四肢温暖），即使血压低于指南推荐的 65 mmHg（例如维持在 50-65 mmHg），也可能是安全的，甚至可能减少血管加压药的副作用。试验目的：验证这种“靶向组织灌注（TTP）”策略是否能比传统的“标准大循环护理（SC）”带来更好的生存天数

三．研究结果

30天内主要结局指标（乳酸正常天数及未使用血管加压药天数）的堆叠条形图 ，各治疗组数据以水平堆叠比例 呈现；红色 表示 更差的结局，蓝色 代表更好的结局（解释，例如在标准治疗组中，60%的患者在未使用血 管加压药且乳酸水平正常的情况下存活至少20天）。

测量和主要结果：TTP组和SC组分别有97例（87.4%）和97例（89.8%）患者（总n=194）纳入主要结局分析。TTP组和SC组30天内乳酸水平正常且无需使用血管加压药/正性肌力药的存活天数（主要结局）中位数（四分位间距）分别为23天（10-27天）和22天（1-27天）（中位数差异为0.59天；95% CI，-3至4天）。次要结局（主要结局的各个组成部分、无需器官支持存活天数和死亡率，均在30天时进行）和严重不良反应在两组间无显著差异。第30天时，TTP组有24例（24.7%）患者死亡，SC组有27例（27.8%）患者死亡。TTP组的平均动脉压低于SC组。

TTP 组在0至72小时内的平均动脉压（MAP）水 平低于SC组（p<0.001； TTP ：均值68.5[标准差 11.4]；SC：均值74.8[标准差11.2]；均值差[ TTP vs. SC]，–4.9[95% CI，–7.0至–2.9]；p<0.001；，无论是否既往有高血压病史（事后分析；两 项比较均 p<0.001；

四、研究的局限性与创新性

局限性：

患者选择：仅纳入乳酸 > 3 mmol/L 的重症患者，且因排除了慢性肾病患者等，结果外推性受限，可能不适用于所有脓毒性休克患者。

试验设计与执行：

试验周期长（6年），期间治疗标准（如糖皮质激素、毛细血管再充盈时间监测的应用）可能发生变化，对结果产生影响。

TTP策略是多种指标的组合，无法确定其中哪个单项指标最关键

创新性：

范式转变的催化剂：研究明确提出了脓毒性休克血流动力学管理可能需要一场“范式转变”，即从僵化的血压数值目标，转向以终末器官灌注是否充足为导向的个体化治疗。这为未来的临床试验设定了新的议题。

具体研究问题：试验指出，未来需要更大规模的研究来评估“允许性低血压”的最终疗效，并需要解决更具体的问题，例如：如何设定最优的个体化血压目标范围？在各种组织灌注指标中，哪一个或哪几个组合最具指导价值？如何为有特定合并症（如慢性高血压）的患者调整策略？

文献链接：https://webofscience.clarivate.cn/wos/woscc/full-record/WOS:001680097200022

文献原文：